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Pacientes y Familias
Enfermedad Cerebro-Vascular Isquémica
¿Qué es?
La enfermedad cerebro-vascular isquémica es un problema de salud frecuente que afecta a los vasos sanguíneos que conducen la sangre a la cabeza y el cerebro. Las células del cerebro, al igual que las del corazón necesitan aporte continuado de sangre rica en oxígeno.
La sangre llega principalmente por las dos arterias carótidas internas, situadas en la región anterolateral del cuello (por delante del músculo esternocleidomastoideo) y por las dos arterias vertebrales, más pequeñas, y situadas en la región posterior. Estas arterias se fusionan para formar un red llamada polígono de Willis dentro del cráneo que asegure el suministros de sangre al cerebro en el caso de que alguna falle. De esta red arterial parten todos los vasos sanguíneos que nutren al cerebro.
La oclusión de las arterias intracraneales provoca que deje de llegar sangre a un territorio concreto del cerebro, apareciendo entonces una zona isquémica (con "falta de riego" ) que puede llegar a producir la muerte celular o infarto que condiciona una serie de síntomas clínicos conocidos como "Ictus cerebrovascular isquémico" o Accidente Cerebro Vascular (ACV) isquémico. Si estos síntomas son transitorios, es decir que se recuperan a los pocos minutos u horas se le denomina Accidente Isquémico Transitorio (AIT).
La principal causa de enfermedad cerebrovascular no es la enfermedad de las propias arterias carótidas, sino su obstrucción provocada por un embolo (coágulo) que llega provenientedel corazón. Dicho corazón generalmente sufre una enfermedad que altera su ritmo, con mucha frecuencia una arritmia denominada fibrilación auricular. La fibrilación auricular provoca que la sangre se estanque en las cámaras del corazón después de cada contracción, lo cual aumenta considerablemente el riesgo de formación de coágulos.
Animación de Fibrilación Auricular e Ictus del Observatorio del Ictus
Pero en un elevado porcentaje de casos la enfermedad cerebrovascular se produce debido a la acumulación progresiva de placas de colesterol (placas ateromatosas) en la pared de la arteria.Sobre estas placas, con la evolución de la enfermedad, pueden producirse ulceraciones, pequeñas fisuras, que ponen en contacto su contenido con el flujo de sangre (ulceración o accidente de placa). En ese momento, un fragmento de colesterol puede desprenderse y actuar como émbolo ocluyendo una arteria intracraneal y provocando los síntomas. Otra posibilidad es que se produzca una trombosis localizada ocluyendo completamente la arteria carótida lo que podría desembocar en una situación clínica catastrófica al afectar a una región cerebral muy extensa.
Además de los ACV de origen isquémico existen otros de origen hemorrágico. La hemorragia cerebral o apoplejía se debe a la ruptura de un vaso sanguíneo de la cabeza causado frecuentemente por la hipertensión arterial y los aneurismas.
Síntomas
No existen síntomas específicos y únicos de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Incluso personas que padecen estenosis de las arterias carótidas no presentan síntomas. Los signos de advertencia de un Ictus o Accidente cerebrovascular isquémico (ACV), como los ataques isquémicos transitorios (AIT), pueden ser indicadores de la obstrucción o de la estenosis (estrechamiento) importante en las arterias carótidas. Entre estos síntomas se encuentran:
- Pérdida transitoria de visión en un ojo, este cuadro se denomina "amaurosis fugax".
- Hormigueo, debilidad o parálisis del brazo, pierna en un lado del cuerpo que aparece de modo súbito sin causa aparente.
- Hormigueo, debilidad o parálisis del brazo o pierna en un lado del cuerpo que aparece de modo súbito sin causa aparente.
- Desviación de la boca y dificultad para hablar y expresarse con claridad, se denomina "disartrias".
- Alteraciones para la comprensión del lenguaje y la expresión verbal, se les denomina "afasias".
Estos síntomas de advertencia pueden desaparecer por si solos en unos minutos u horas, y no dejar efectos residuales, pero siempre deberían ser considerados potencialmente graves e informar de inmediato a su médico.
Factores de riesgo
El riesgo aumenta con la edad, es más común en hombres que en mujeres. En España llega a suponer la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en hombres, y es una de las principales causas de discapacidad en ancianos mayores.
Los pacientes con enfermedad ateroesclerótica generalizada, es decir con enfermedad arterial coronaria (corazón) o periférica (piernas), y/o con antecedentes familiares de estas enfermedades, tienen más riesgo de padecer enfermedad carotídea, ya que comparten los mismos factores de riesgo: Niveles elevados de colesterol LDL (malo), bajos niveles de colesterol bueno (HDL), hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad, factores hereditarios, y estilo de vida sedentaria.
Diagnóstico
Su médico puede detectar la enfermedad tras obtener una descripción detallada de los síntomas del paciente y un examen clínico rutinario. Colocando un estetoscopio (fonendoscopio) encima de la arteria carótida, el médico puede tratar de detectar un soplo, estos soplos no son un dato definitivo ya que a veces no se escuchan en estenosis severas y si se detectan en estenosis leves. Pero es un dato de sospecha muy importante, ya que se calcula que estenosis (estrechamiento) entre el 30% y el 70% del diámetro de la arteria producen soplos audibles.
Su médico podría indicar los siguientes estudios complementarios, incluso de modo urgente, para detectar problemas en la arteria carótida que hayan podido provocar enfermedad cerebrovascular isquémica si considera necesario:
- Ultrasonido Eco-Doppler de la arteria carótida
- Tomografía Computarizada (Angio-TC)
Reconstrucción 3D a partir de una Tomografía Computarizada
- Angiografía por resonancia magnética (ARM)
- Arteriografía
Tratamiento
La modificación en el estilo de vida es la base para la prevención de nuevos síntomas y el avance de la enfermedad ateroesclerótica, que es la base de la enfermedad cerebro-vascular isquémica.
Todos los pacientes con enfermedad en las arterias carótidas detectada, deben seguir tratamiento médico.
Su médico podría derivar el caso a una unidad especializada en el tratamiento de patología vascular experimentada en técnicas quirúrgicas y endovasculares, quien valorará la forma de tratamiento más adecuada para cada caso en particular. Con estos procedimientos se pretender disminuir el riesgo de aparición de nuevos eventos neurológicos como los previamente descritos (ACV y AIT), pero no son procedimientos para recuperar lesiones ya producidas, como la movilidad de miembros o la dificultad para hablar.
- La modificación en el estilo de vida según la "NationalStrokeAssociation" (Asociación Nacional de Accidentes Cerebrovasculares Americana) incluye: el abandono del tabaco, control de la presión arterial, las cifras de colesterol, limitar el consumo de alcohol, realizar 30 minutos de ejercicio moderado cada día, una dieta equilibrada y saludable.
- El tratamiento médico se basa en el control de los factores de riego cardiovascular cuando se presenten (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia…).
Su médico podría emplear fármacos antiagregantes plaquetarios que han demostrado disminuir el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares, y estatinas que actúan estabilizando la placa ateromatosa de las arterias. También el uso de fármacos antihipertensivos en dosis bajas, concretamente el Ramipril, se ha demostrado eficaz en la prevención de nuevos síntomas.
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El tratamiento quirúrgico es la técnica más tradicional, se denomina "Endarterectomía Carotídea", en ella su cirujano realizará una incisión en el lateral del cuello hasta exponer la arteria carótida en el lugar donde presenta la enfermedad, entonces practicará una incisión controlada en la arteria para quitar la placa que provoca el estrechamiento, dejándola limpia y con un buen calibre. Esta limpieza puede realizarse con el flujo de la arteria completamente detenido o con un pequeño tubo que permite el paso de sangre, lo que se denomina shunt, su cirujano debe elegir la mejor opción dependiendo de cada caso.
La reconstrucción de la arteria, tras retirar la placa causante del estrechamiento, puede realizarse de modo directo con una sutura con puntos quirúrgicos, o con el empleo de un pequeño parche de material sintético (Dacron) u orgánico (vena) para asegurar que queda un buen calibre en la arteria carótida tras la sutura.
Existe el riesgo que durante las maniobras quirúrgicas se desprenda material ateroembolígeno de las placas hacia el cerebro, o que la interrupción de flujo en la arteria, necesaria para la intervención, sea mal tolerada por el paciente.
El tratamiento quirúrgico puede realizarse con anestesia general, regional o incluso anestesia local si se cuenta con un equipo anestésico y quirúrgico experimentado y con un paciente que colabore durante la intervención.
Esta intervención requiere seguimiento ecográfico durante unos años posteriores para detectar que no se producen nuevos estrechamientos por la progresión de la enfermedad. En algunos casos puede quedar sensación de hormigueo y de zona dormida cerca de la incisión en el cuello, debido a la disección quirúrgica necesaria para llegar a la arteria carótida.
- El tratamiento endovascular consiste en el implante de un pequeño muelle metálico (stent) en la zona de la arteria carotídea que presenta la placa y el estrechamiento, de modo que la expanda y quede la arteria más abierta y también impida que se desprenda material peligroso de la placa de colesterol. Esto se consigue mediante un procedimiento mínimamente invasivo, con anestesia local en la mayoría de los casos. A través de la punción de una arteria en la ingle (arteria femoral) o en el cuello (carótida común), se introduce un catéter (tubo fino de plástico) con una guía sobre la que se desplaza un pequeño balón que se hace llegar hasta la zona enferma de la carótida. Allí se infla el balón de modo controlado, con visión radiológica, para dilatar el estrechamiento de la arteria (este procedimiento se denomina angioplastia). Posteriormente se retira el balón ya desinflado y se coloca en el mismo lugar el stent con malla metálica para mantenerla arteria abierta.
Durante la angioplastia o el implante del stent pueden producirse pequeños daños en la pared de la arteria lo que podría provocar eventos ateroembólicos cerebrales durante el procedimiento, por lo que se pueden emplear a elección de su médico especialista en patología vascular, técnicas de dispositivos de protección cerebral.
Una de las técnicas consiste en el empleo de dispositivos llamados filtros que , colocados como primer paso del tratamiento, capturan los fragmentos de placa que se puedan desprender y que se retiran una vez colocado el stent satisfactoriamente.
Imagen de stent y filtro de carótida
Animación de implante de stent y filtro de carótida
Otra opción de protección es la inversión del flujo en la zona de tratamiento. Mediante una serie de técnicas se consigue que el flujo arterial se invierta con lo que los fragmentos de placa que se pudieran desprender son alejados del cerebro hacia la circulación venosa donde no representan ningún peligro.
El tratamiento endovascular de la arteria carótida precisa seguimiento ecográfico en los meses posteriores para detectar el correcto funcionamiento del stent y prevenir que no aparezcan complicaciones.
Imagen de stent de carótida implantado
La complicación más preocupante de este tipo de tratamiento es la re-estenosis ( que se vuelva a estrechar) en la zona donde se implantó el stent. Esta complicación depende del efecto inflamatorio que produce el propio stent sobre la pared de la arteria ( hiperplasia intimal).
Afortunadamente las re-estenosis carotídeas son frecuentemente asintomáticas (muy pocas veces se vuelven a repetir los síntomas) y no necesitan un nuevo tratamiento, pero es necesario un seguimiento más cercano por parte de su especialista vascular.
Pre-procedimiento
Post-procedimiento
Links de interés
- Observatorio del Ictus
- www.observatoriodelictus.com
- Campañas de sensibilización sobre el ictus
- www.1de6.es
Material Educativo para pacientes
Folletos informativos
Enfermedad de la arteria carótida
Cortesía de la compañía fabricante de dispositivos médicos Boston Scientific.
Contenido revisado por:
Dr. Nilo Mosquera del Servicio Cirugía Vascular del Complexo Hospitalario de Ourense y Dr. Fernando Gallardo del Servicio Cirugía Vascular del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.
@2011 endovascular. Última actualización: 31-03-2014
